(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"______________________________________"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства
на территории Архангельской области
________________________________________
________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня, проспект, улица,
дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность,
________________________________________
(наименование)
________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________________________
номер контактного телефона
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении меры социальной поддержки
Прошу в соответствии с областным законом от 14 февраля 2020 года
N 218-14-ОЗ "О социальной поддержке граждан, страдающих хронической
почечной недостаточностью, в Архангельской области" назначить ежемесячную
денежную выплату на проезд к месту нахождения _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
для получения специализированной медицинской помощи методами заместительной
почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) и обратно (далее -
денежная выплата), для меня/несовершеннолетнего ребенка
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)
законным представителем, которого я являюсь на основании __________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты договора о приемной семье, с кем и когда заключен - при
обращении приемного родителя; реквизиты решения (акта) органа опеки и
попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) - при обращении
опекуна (попечителя)
Прошу перечислять денежную выплату на счет N __________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о реквизитах счета, открытого в российской кредитной организации)
Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне права на
денежную выплату прошу направлять:
через мобильное приложение "Соцзащита";
на адрес электронной почты: __________________________________________;