Заявление о признании нуждающимся в ранней помощи
Прошу признать моего ребенка __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
нуждающимся в ранней помощи и составить индивидуальную программу ранней
помощи.
Уведомления о принимаемых решениях в ходе признания нуждающимся в
ранней помощи прошу направлять:
на адрес электронной почты: __________________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона:
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
иными способами ______________________________________________________.
Я подтверждаю, что по указанному мною в настоящем согласии номеру
мобильного телефона отсутствует блокировка на входящие СМС-сообщения с
коротких номеров и буквенных адресатов _____________________.
(подпись)
С момента поступления на указанный мною в настоящем согласии номер
мобильного телефона соответствующего СМС-сообщения я считаюсь уведомленным
(извещенным) _____________________.
(подпись)
____________ _____________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется специалистом учреждения, оказывающего раннюю
помощь в Архангельской области
Заявление принял специалист
_____________ _____________________________