Бланк медицинской организации,
оказывающей специализированную (рекомендуемая форма)
медицинскую помощь
СПРАВКА
Гражданин _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства)
прикреплен и является пациентом ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, оказывающей
специализированную медицинскую помощь)
для оказания медицинской помощи методом заместительной почечной терапии
(гемодиализ, перитонеальный диализ).
Настоящая справка выдана во исполнение Порядка предоставления меры
социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной
недостаточностью, в Архангельской области, утвержденного постановлением
Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года N 464-пп.
__________________
(дата)
Должность медицинского работника, выдавшего справку _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Заведующий отделением _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
"___" ____________ 20____ г.
МП