(форма)
Руководителю государственного
казенного учреждения Архангельской области
"Архангельский областной
центр социальной защиты населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственной социальной помощи
Прошу предоставить государственную социальную помощь (далее -
государственная социальная помощь):
в виде денежной выплаты __________________________________________________;
(да/нет)
в виде натуральной помощи в форме _________________________________________
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства (места пребывания) <2> | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <3> | (номер записи акта) |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <3> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Реквизиты записи акта о смерти супруга <4> | (номер записи акта) |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <4> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Место работы <5> | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) работодателя (налогового агента) <6> | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сведения о супруге заявителя <8>
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место работы <5> | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) работодателя (налогового агента) <6> | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы | да/нет (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) |
3. Сведения о детях заявителя <9>
Основные сведения
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Реквизиты записи акта о рождении | (номер записи акта) |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <10> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <11> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы <12> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <12> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на день подачи заявления