(форма)
Руководителю государственного
казенного учреждения Архангельской области
"Архангельский областной
центр социальной защиты населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственной социальной помощи
Прошу предоставить государственную социальную помощь, в виде:
денежной выплаты _________________________________________________________;
(да/нет)
натуральной помощи в форме _______________________________________________.
Заявляю, что являюсь малоимущим, одиноко проживающим гражданином.
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства (места пребывания) <2> | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <3> | (номер записи акта) |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <3> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Реквизиты записи акта о смерти супруга <4> | (номер записи акта) |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <4> | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Место работы <5> | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) работодателя (налогового агента) <6> | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <8>
Сведения о сумме полученных мной алиментов <9> | |
(рублей, копеек) ______________________________ | |
Вы получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации | |
Вы получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям | |
граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | |
Вы получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | |
Вы получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |
Вы получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | |
Вы получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | |
Вы получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного | |
права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам |
3. Заполните соответствующую информацию о доставке государственной социальной помощи в виде денежных выплат
Прошу государственную социальную помощь выплачивать через кредитную организацию:
наименование кредитной организации | |
Банковский идентификационный код (БИК) кредитной организации | |
номер счета заявителя |
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя ___________________ |