(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"Архангельский областной центр
социальной защиты населения"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность: _____
________________________________________
________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)
адрес места жительства: ________________
________________________________________
________________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
адрес места пребывания: _________________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование государственного учреждения
Архангельской области - заполняется
в случае нахождения заявителя в указанном
учреждении)
номер контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты
Прошу в соответствии пунктом 4.7 статьи 3 областного закона от 10
ноября 2004 года N 262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов,
граждан, пострадавших от политических репрессий, и иных категорий граждан"
назначить ежегодную денежную выплату отдельным категориям граждан,
проживающих (пребывающих) на территории Архангельской области, ко Дню
Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов (далее
соответственно - областной закон, ежегодная денежная выплата).
Заявляю, что отношусь к категории (нужное подчеркнуть):
1) лиц, являющихся инвалидами Великой Отечественной войны;
2) участников Великой Отечественной войны из числа лиц, указанных в
подпункте 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12 января 1995 года
N 5-ФЗ "О ветеранах".
Прошу перечислять ежегодную денежную выплату:
__________________________________________________________________________.
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)
Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне ежегодной
денежной выплаты в соответствии с областным законом прошу направлять:
1) о назначении и возобновлении ежегодной денежной выплаты:
на адрес электронной почты ____________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):