(форма)
Руководителю
"_____________________________________
_____________________________________"
(наименование организации социального
обслуживания, находящейся в ведении
Архангельской области)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________
______________________________________
(адрес места жительства (места
пребывания) на территории
Архангельской области)
______________________________________
(номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении технических средств реабилитации в безвозмездное временное пользование или прокат (нужное подчеркнуть)
Прошу предоставить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
техническое средство реабилитации _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации указывается в соответствии
с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида), разработанной федеральным государственным учреждением
медико-социальной экспертизы, или заключением врачебной комиссии, выданным
государственной медицинской организацией Архангельской области.
Указывается не более двух технических средств реабилитации)
в безвозмездное временное пользование или прокат (нужное подчеркнуть) на
период с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
При принятии решения о ходе рассмотрения вопроса о предоставлении
технического средства реабилитации прошу направлять мне уведомления
(извещения):
1) о предоставлении технических средств реабилитации:
на адрес электронной почты ____________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
; |
иными способами ______________________________________________________;
2) об отказе в предоставлении технического средства реабилитации:
на адрес электронной почты ___________________________________________;
иными способами ______________________________________________________;
3) о наличии технического средства реабилитации: