(форма)
Руководителю государственного
казенного учреждения
Архангельской области
"_____________________________________"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области:
_______________________________________
_______________________________________
(почтовый индекс, область,
район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица,
дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
(наименование)
_______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
номер контактного телефона ______________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении денежной выплаты
Прошу предоставить:
денежную выплату взамен предоставления земельного участка в
соответствии с областным законом от 5 декабря 2016 года N 496-30-ОЗ "О
социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области"
за счет средств областного бюджета;
единовременную денежную выплату взамен предоставления земельного
участка за счет средств местного бюджета (если единовременная денежная
выплата установлена решением представительного органа муниципального
района, муниципального округа или городского округа Архангельской области,
на территории которого проживает заявитель).
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги/супруга, совершеннолетних
детей, указанных в абзаце третьем пункта 2 статьи 2 областного закона
от 5 декабря 2016 года N 496-30-ОЗ "О социальной поддержке семей,
воспитывающих детей, в Архангельской области",
паспортные данные, адрес проживания)
даю свое согласие на получение
денежной выплаты взамен земельного участка в соответствии с областным
законом от 5 декабря 2016 года N 496-30-ОЗ "О социальной поддержке семей,
воспитывающих детей, в Архангельской области";
единовременной денежной выплаты взамен предоставления земельного
участка за счет средств местного бюджета (если единовременная денежная
выплата установлена решением представительного органа муниципального
района, муниципального округа или городского округа Архангельской области,