ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению
Прошу предоставить мне услуги по санаторно-курортному лечению в период
________________________________________________ в соответствии с договором
(срок оказания услуг по санаторно-курортному лечению)
о предоставлении санаторно-курортного лечения.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________ на обработку своих персональных данных
(согласен/не согласен)
и ________________________________________ на обработку персональных данных
(согласен/не согласен)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в интересах которого
действует законный представитель, указываются при обращении с заявлением
законного представителя)
указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах,
государственным бюджетным учреждением Архангельской области Центр
реабилитации "Родник" (далее - оператор), расположенным по адресу: 163009,
Архангельская область, город Архангельск, ул. Галушина, д. 6, в
соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об
информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления услуг по
санаторно-курортному лечению.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве