(форма)
Руководителю ___________________________________________
________________________________________________________
(наименование государственного учреждения
социальной защиты населения Архангельской области)
от _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания) на территории
Архангельской области __________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село,
поселок, деревня, проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
_______________________________________________________,
номер контактного телефона _____________________________
(при наличии)
________________________________________________________
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования заявителя или номер
страхового свидетельства государственного
пенсионного страхования (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную доплату к пенсии,
предусмотренную областным законом от 29 ноября 2005 года N 119-7-ОЗ "О
социальной поддержке инвалидов в Архангельской области" (далее - областной
закон N 119-7-ОЗ), выплату которой производить ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
__________________________________________________________________________.
открытого в кредитной организации)
Сообщаю, что ___________________________________________________ пенсии
(мне назначена (являюсь получателем)
по инвалидности, выплата которой осуществляется ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, которым
осуществляется выплата пенсии по инвалидности)
Сообщаю, что пенсия по старости мне ________________________.
(назначена/не назначена)
В случае изменения моих места жительства (места пребывания), фамилии,
имени, отчества, утраты мною статуса инвалида, о наступлении обстоятельств,
в связи с которыми у меня возникает право на пенсию по старости, помещении
моих детей на полное государственное обеспечение, лишении меня родительских
прав на детей, иных обстоятельств, влекущих за собой прекращение или
приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии либо изменение размера
ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить об этом в государственное
учреждение по месту жительства (месту пребывания).
При принятии решения в ходе рассмотрения вопроса о назначении и выплате