ЗАЯВКА на доставку товаров
Я,_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный номер телефона)
нуждаюсь в следующих предметах первой необходимости:
Наименование товара | Сумма наличных денежных средств, переданная для приобретения товара (00 руб. 00 коп.) |
Предметы первой необходимости прошу доставить по адресу: ______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"___" _______________ г. ______________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
Денежные средства в размере, указанном в настоящей заявке, получены:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника государственной организации
социального обслуживания Архангельской области, находящейся в ведении
Архангельской области, и его подпись)
Заполняется в случае отказа от доставки товара:
я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
отказываюсь от доставки товара, наличные денежные средства ________________
___________________________________________________________________________
(возвращены в полном размере, не передавались работнику государственной
организации социального обслуживания Архангельской области, находящейся в
ведении Архангельской области)
"___" _______________ г. ______________________________________