(примерная форма)
Бланк
медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь
в амбулаторных условиях по месту
жительства (прикрепления)
гражданина
СПРАВКА
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь
в амбулаторных условиях)
Гражданин _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства)
__________________________________________ имеет/не имеет нарушение функций
опорно-двигательного аппарата, приводящее к ограничению способности к
самостоятельному передвижению (нужное подчеркнуть).
"___" ___________ 20__ г.
Главный врач _______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)