(форма)
Бланк
медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь
по месту жительства (прикрепления)
гражданина
СПРАВКА
___________________________________________________________________________
(наименование государственной медицинской организации
Архангельской области, оказывающей медицинскую помощь)
Гражданин______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства)
относится к категории граждан (нужное подчеркнуть): беременные женщины,
больные туберкулезом, больные онкологическими заболеваниями, лица,
страдающие психическими расстройствами, несовершеннолетние граждане и
нуждается в специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи в государственных медицинских организациях Архангельской
области, расположенных в административном центре Архангельской области -
городе Архангельске.
Нуждается в постоянном постороннем уходе (да/нет) ___________.
Настоящая справка выдана во исполнение Положения о порядке
предоставления мер социальной поддержки гражданам, проживающим на
территории муниципальных образований Архангельской области, где
единственным видом транспорта является воздушный, утвержденного
постановлением Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года
N 464-пп.
_____________
(дата)
Должность медицинского работника, выдавшего справку _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)