Об утверждении Порядка создания приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области и размера ежемесячного вознаграждения лицу, организовавшему приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов (с изменениями на 1 февраля 2023 года)

                                                 Форма заявления

                                      о желании организовать приемную семью

                                     Руководителю _________________________

                                                  (наименование учреждения)

                                     от ___________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, последнее

                                     ______________________________________

                                           при наличии, дата рождения,

                                     ______________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность,

                                     ______________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан,

                                     ______________________________________

                                              орган, выдавший его,

                                     ______________________________________

                                         место жительства (пребывания),

                                     ______________________________________

                                              контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о желании организовать приемную семью

    Настоящим  заявляю,  что  желаю  организовать  приемную  семью с лицом,

нуждающимся в социальных услугах.

    1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

    по моему месту жительства (пребывания);

    по  месту  жительства  (пребывания)  лица,  нуждающегося  в  социальных

услугах <1>.

    2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются:

    1) ___________________________________________________________________;