АКТ экспертизы реестра скорой медицинской помощи, оказанной юридическими лицами (за исключением государственных учреждений) и индивидуальными предпринимателями вне медицинской организации
N _________ от __________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
_______________________
(период)
1. Предъявлено на оплату__________ вызовов на сумму ____________
рублей.
2. Перечень отклоненных позиций к оплате в реестре:
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | Возраст больного | Пол больного | Документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении, водительские права, иной) при наличии | Место оказания скорой медицинской помощи (улица, квартира, общественное место, рабочее место, другое) | Код диагноза по МКБ-10 | Диагноз | Дата оказания скорой медицинской помощи | Время передачи вызова скорой медицинской помощи | Время окончания вызова | Врач, фельдшер | Причина отказа в оплате |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
1. При заболеваниях и состояниях, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||
2. Незастрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию | ||||||||||||||
Итого не принято к оплате ___________вызовов на сумму ____________
рублей.
Итого принято к оплате ___________вызовов на сумму ____________ рублей.
Исполнитель __________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель министра здравоохранения Архангельской области
__________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Должность, подпись руководителя медицинской организации,
индивидуального предпринимателя, ознакомившегося с актом
______________________ ______________________________
Дата_________________