(форма)
Главному врачу (директору, начальнику)
государственного бюджетного (автономного,
казенного) учреждения
здравоохранения Архангельской области
"____________________________________"
от гражданина(ки) ____________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Порядком предоставления единовременных денежных выплат
специалистам, окончившим образовательные организации высшего
образования и профессиональные образовательные организации в сфере
здравоохранения и впервые трудоустроившимся в государственные медицинские
организации Архангельской области, утвержденным постановлением
Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года N 462-пп (далее
- единовременная выплата), я являюсь специалистом государственного
бюджетного (автономного, казенного) учреждения здравоохранения
Архангельской области "______________________________
_________________________________________________________________" и имею
право на получение единовременной выплаты.
Прошу предоставить мне________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
паспорт___________________________________________________________________,
(номер, серия, когда и кем выдан)
единовременную выплату в размере ___________________________________ рублей
(сумма прописью)
путем перечисления денежных средств на счет N _____________________________
в кредитной организации __________________________________________________,
(наименование организации)
расположенной по адресу:__________________________________________________.
_________________________________ ________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество (подпись заявителя) (дата)
(при наличии) заявителя)