Форма заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты за счет средств областного бюджета в связи с направлением женщин на родоразрешение в государственные медицинские организации Архангельской области
Руководителю государственной медицинской
организации Архангельской области
________________________________________
от гражданина(ки) ______________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(адрес места жительства заявителя)
(паспорт ________________________________________________________________),
(номер, серия, дата выдачи, наименование органа,
выдавшего паспорт)
в соответствии с Порядком предоставления единовременной денежной
выплаты за счет средств областного бюджета в связи с направлением женщин на
родоразрешение в государственные медицинские организации Архангельской
области, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области
от 12 октября 2012 года N 462-пп, направлена на родоразрешение в
____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование государственной медицинской организации Архангельской
области)
Прошу выплатить мне единовременное денежное пособие в размере
_______________ путем перечисления денежных средств на лицевой счет
N ________________________________________________________________ в