Министру здравоохранения
Архангельской области
_______________________________
гражданина(ки) ________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения)
проживающий(ая) __________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства заявителя в сельском населенном пункте, либо
рабочем поселке, либо поселке городского типа, городе с населением до 50
тысяч человек Архангельской области по месту работы)
прибывший(ая) (переехавший(ая) ___________________________________________,
(адрес места жительства заявителя до принятия его на работу в нижеуказанную
государственную медицинскую организацию Архангельской области)
паспорт _________________________________________________________________),
(номер, серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)
закончил(а) _______________________________________________________________
(указать медицинскую образовательную организацию)
по специальности _________________________________________________________,
в соответствии с Положением о предоставлении единовременных компенсационных
выплат отдельным категориям медицинских работников, утвержденным
постановлением Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года
N 462-пп, являюсь медицинским работником, заключившим по специальности
______________________ трудовой договор от _______________ N ____________ с
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать наименование государственной медицинской организации Архангельской
области)
расположенной _____________________________________________________________
(юридический адрес государственной медицинской организации Архангельской