РЕЕСТР скорой медицинской помощи, оказанной юридическими лицами (за исключением государственных учреждений) и индивидуальными предпринимателями вне медицинской организации, при заболеваниях и состояниях, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
_______________________
(период)
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | Возраст больного | Пол больного | Документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении, водительские права, иной) (при наличии) | Место оказания скорой медицинской помощи (улица, квартира, общественное место, рабочее место, другое) | Код диагноза по МКБ-10 | Диагноз | Дата оказания скорой медицинской помощи | Время передачи вызова скорой медицинской помощи | Время окончания вызова | Врач, фельдшер | Результат (доставлен в медицинскую организацию, оставлен на дому и пр.) |
Должность, подпись руководителя получателя субсидии ___________________
Дата________________________