Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

N
  п/п,
  дата принятия заявления

Ф.И.О.,
 дата рождения
 ребенка

Сведения о родителях
 (законных представителях)
 ребенка

Адрес регистрации (адрес фактического проживания) ребенка

Социальный статус
 ребенка

Основание
  выдачи
 путевки

Дата
 выдачи путевки
 и номер путевки

Наименование
 учреждения,
 в которое направлен ребенок,
 форма обслуживания ребенка
  в учреждении (стационарное или полу-стационарное обслуживание)

Период
 пребывания
 ребенка
 в учреждении
 (графа
 заполняется
 после получения
 обратного талона
 к путевке)

Роспись
 в получении путевки, дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10