Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

Форма

Руководителю отдела (сектора) социальной

защиты населения Департамента Смоленской

области по социальному развитию

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________ ,

___________________________________________ серия ___________ N _____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________________________ ,

(кем, дата выдачи)

даю согласие на помещение моего ребенка ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

в ___________________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________________________

с ___________________________________________________________________________________

(дата)

____________________________________________________________________________________

(указать причину)

с замещающим меня лицом ____________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество лица, замещающего родителя)