Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

Форма

Руководителю отдела (сектора) социальной

защиты населения Департамента Смоленской

области по социальному развитию
     ______________________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________ ,

________________________________________ серия _________ N __________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________________________ ,

(кем, дата выдачи)

прошу выдать путевку (моему ребенку) (мне и моему ребенку) (моему ребенку и лицу,

замещающему меня) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________________________

(указать причину)

в ___________________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

с ___________________________________________ .

(дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________ ___________________ л.

2. _______________________________________ ___________________ л.

3. _______________________________________ ___________________ л.

_________________________ ________________________