Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

Департамент Смоленской области
 по социальному развитию

ПУТЕВКА

в смоленское областное государственное бюджетное учреждение "Реабилитационный центр для детей и подростков
 с ограниченными возможностями "Вишенки"
 (отделение "Мать и дитя")

г. Смоленск

ПУТЕВКА N
 в СОГБУ "Реабилитационный центр для детей
 и подростков с ограниченными возможностями
 "Вишенки" (отделение "Мать и дитя")
   Ф.И.О. ребенка-инвалида__________________
 ________________________________________
 ________________________________________
   Дата рождения___________________________
 Документ, удостоверяющий личность_______
 ________________________________________
 ________________________________________
 Сведения о родителях (законных представителях) ребенка-инвалида ________________________________________
 ________________________________________
 ________________________________________
 ________________________________________
 Адрес регистрации ребенка-инвалида________
 ________________________________________
 ________________________________________
 Адрес фактического места жительства  ребенка-инвалида, телефон________________
 _______________________________________
 _______________________________________
 Дополнительные сведения о ребенке-инвалиде
 ________________________________________________________________________________________________________________________
 Основание выдачи путевки ________________
 ________________________________________
 _______________________________________ _________________________________________

_______________________________________
 ______________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. ребенка-инвалида)
   направляется в СОГБУ "Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Вишенки"
 (отделение "Мать и дитя")
 на стационарное обслуживание
     Начальник Департамента
 Смоленской области
 по социальному развитию
 _____________________  _______________
 М.П.  (подпись)  (Ф.И.О.)
   Путевка выдана _______________________________________________
     (наименование органа
 _______________________________________________
 управления социальной защиты населения)
   Руководитель _________  _________________
     (подпись )  (расшифровка подписи)
 М.П.
   "_____" _______________________________
   Путевку выдал _________________________
 ______________________________________
    (должность)
 _______________  ___________________________
    (подпись)    (расшифровка подписи)

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН
 К ПУТЕВКЕ N
   _______________________________________________
 (Ф.И.О. ребенка-инвалида) _______________________________________________
 (Ф.И.О. родителя (лица, его заменяющего)
 _______________________________________________
 находились в СОГБУ "Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Вишенки" на стационарном обслуживании в период  с ___________________ по _______________________ ,
 выбыли ________________________________________
 _______________________________________________
  (указать куда)
 Основание отчисления ___________________________
 _______________________________________________
 _______________________________________________
 Рекомендации __________________________________
 _______________________________________________
 _______________________________________________
   Директор _____________  _______________________
  (подпись)  (расшифровка подписи)
  М.П.
   Особые отметки __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________