Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на социальное обслуживание в областные государственные бюджетные учреждения социального обслуживания семьи и детей"

   Форма



ЖУРНАЛ выдачи путевок в смоленское областное государственное бюджетное учреждение "Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Вишенки"


(наименование в редакции постановления Администрации Смоленской области от 14.10.2013 N 779,НГР:RU67000201300499)

N п/п,
 дата принятия заявления

Ф.И.О.,
 дата рождения
 ребенка-инвалида

Сведения о родителях
 (законных представителях)
 ребенка-инвалида

Адрес регистрации (адрес фактического проживания) ребенка-инвалида

Основание выдачи
 путевки

Дата  выдачи путевки
 и номер
 путевки

Форма обслуживания ребенка-инвалида
  в учреждении (стационарное или полу-стационарное обслуживание)

Период
 пребывания
 ребенка-инвалида
 в учреждении
 (графа
 заполняется
 после получения
 обратного талона
 к путевке)

Роспись
 в получении путевки, дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9