Фирменный бланк/угловой штамп Исходящий N, дата <1> | Начальнику Департамента государственного строительного и технического надзора Смоленской области __________________________________________ (фамилия, инициалы) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче заключения о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов Прошу Вас выдать заключение о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства ___________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства в соответствии с разрешением на __________________________________________________________________________ строительство, краткие проектные характеристики, описание этапа строительства, __________________________________________________________________________ реконструкции, если разрешение выдано на этап строительства, реконструкции; __________________________________________________________________________ нормативные значения показателей, включенные в состав требований энергетической эффективности объекта капитального строительства) расположенного по адресу: ___________________________________________________ (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) __________________________________________________________________________, требованиям проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов. Проверка законченного строительством объекта капитального строительства проведена Департаментом ________________. Номер акта проверки _______________ | ||||
(дата) | (номер) | |||
Застройщик (или технический заказчик) (должностное лицо) | ______________ (подпись) | __________________ (Ф.И.О.) | ||
М.П. <2> | ||||
-------------------------------- <1> Для юридических лиц: наименование юридического лица, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон; для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес (и (или) адрес фактического проживания), адрес электронной почты, телефон; для индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон. <2> Проставляется при наличии. | ||||