(в ред. постановления Правительства Смоленской области от 25.09.2024 N 723)
Форма
Начальнику ______________________________
(наименование отдела (сектора)
_________________________________________
социальной защиты населения)
Министерства социального развития
Смоленской области
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___
о выплате единовременной материальной помощи на погребение
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес регистрации)
__________________________________________________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность заявителя)
серия _________ N ____________, выдан _____________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________________________,
(кем выдан)
прошу выплатить мне единовременную материальную помощь на погребение
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. умершего лица)
который(ая) на день смерти не подлежал(а) обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти, не являлся(ась) пенсионером/родился мертвый ребенок (нужное
подчеркнуть).
Дата смерти "___" ___________ 20__ г.
___________________ _______________________