Министру сельского хозяйства области
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (его) по адресу ________
____________________________________
(регистрация по паспорту)
Паспорт, серия ______ N ____________
когда и кем выдан __________________
____________________________________
Заявление
Прошу предоставить в рамках подпрограммы "Социальное развитие села на
2013 год" долгосрочной целевой программы "Развитие сельского хозяйства и
регулирование рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия
Амурской области на 2013 - 2020 годы" дополнительную социальную выплату на
ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка; дата его рождения)
Дополнительно сообщаю о том, что ребенок не находится на
государственном обеспечении.
Об изменениях, влияющих на выплату пособия, обязуюсь сообщить (выезд
из сельской местности, помещение ребенка на полное государственное
обеспечение, изменение фамилии, паспортных данных и т.д.).
________________ дата
________________ подпись
Заявление и документы принял ___________________ дата
специалист министерства сельского хозяйства области
___________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)