ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы <*>
___________________________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
"___" ______________ г.
(дата выборов)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в члены
___________________________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
по _______________________________________ избирательному округу N ___ <**>
(название избирательного округа)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося ______________________________________________________________,
(число, месяц и год рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)
__________________________________________________________________________,
(иные сведения согласно примечанию <***> в случае их наличия)
проживающего в ____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
район, город, населенный пункт)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры) | Дата внесения подписи избирателя | Подпись избирателя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц