(наименование муниципального образования или таможенного органа)
N п/п | Получа- тель гу- манитар- ной по- мощи (адрес, ИНН) | Донор (иност- ранное госуда- рство, наиме- нование органи- зации, физиче- ское лицо, адрес) | Вид гу- манитар- ной (средс- тва, то- вары, работы или ус- луги) помощи | Статис- тичес- кая стои- мость (долла- ры США или евро) | Вес (брут- то и нетто) , тонн | Номер и дата прото- кола засе- дания комис- сии, серия и но- мер удосто- вере- ния, подтве- рждаю- щего принад- леж- ность к гумани- тарной помощи | Номер гру- зовой тамо- жен- ной дек- лара- ции, дата | Подт- верж- дение целе- вого ис - поль- зова- ния гума- ни- тар- ной помо- щи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | ||||||||
... |
Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
Исполнитель, т. N ____________ (инициалы, подпись)
Заместитель руководителя
департамента социальной защиты
населения Краснодарского края
М.М. Бег