к административному регламенту
предоставления органами социальной
защиты населения Краснодарского края
государственной услуги по назначению
пособия на проезд лицам, нуждающимся
в проведении гемодиализа
___________________________________________________________________________
Угловой штамп ООО "Краевой
нефрологический центр"
индекс, адрес,
контактный телефон
дата выдачи и номер справки
СПРАВКА
Выдана ______________________________________________________, проживающему
(фамилия, имя, отчество)
по адресу: _______________________________________________________________,
в том, что он состоит на учете в __________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
по заболеванию, требующему проведения гемодиализа в период
с "____"____________ 200___ года по "______"__________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта на территории Краснодарского края
и находящегося в нем лечебно-профилактического учреждения,
в котором проводится гемодиализ)
________________________________ раз в неделю.
(количество процедур прописью)
Основание выдачи справки: _________________________________________________
(решение КЭК, медицинское дело и т.п.)