Наименование организации санаторно-курортного комплекса
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(заполняют санатории, санатории-профилактории, пансионаты с
лечением,
курортные поликлиники, бальнеолечебницы, грязелечебницы, санаторно-
оздоровительные лагеря круглогодового действия, дома отдыха,
пансионаты отдыха)
Адрес предприятия:
Республика
______________________________________________________________________
край
______________________________________________________________________
район
______________________________________________________________________
населенный пункт
______________________________________________________________________
(индекс, наименование, улица, дом)
Руководитель предприятия:
должность ________________________________________________________
Ф.И.О.
________________________________________________________
тел., факс
________________________________________________________
электронная почта
________________________________________________________
1. Общие сведения
1. ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________