_________________________________
(Орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность
Прошу включить меня __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ____________ года, место рождения ___________________________
___________________________________________________________________________
(страна, республика)
__________________________________________________________________________,
(край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность, - _______________, серия _______________
(вид документа)
номер ___________, выдан __________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"_____" ___________________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства
по адресу: ________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(проживающий по адресу)
и членов семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по
обеспечению жильем совместно со мной (указываются сведения о членах семьи),
определяемое в соответствии со статьями 31 и 69 Жилищного кодекса
Российской Федерации:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N _________________,
выданный ______________________________________________ "___" __________ г.
проживает по адресу _______________________________________________________
родственные отношения _____________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N _________________,
выданный ______________________________________________ "___" __________ г.
проживает по адресу _______________________________________________________
родственные отношения _____________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N _________________,
выданный ______________________________________________ "___" __________ г.
проживает по адресу _______________________________________________________
родственные отношения _____________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N _________________,
выданный ______________________________________________ "___" __________ г.
проживает по адресу _______________________________________________________
родственные отношения ____________________________________________________,
в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки
в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого
помещения в собственность в связи с утратой жилого помещения в результате
наводнения, произошедшего в июле 2012 года на территории муниципального
образования ______________________________________________________________.
(город-курорт Геленджик, город Новороссийск, Крымский район)
Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на
обработку персональных данных и на получение органом местного
самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною
сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих
федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного
самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм
собственности.
Контактная информация:
Адрес: _________________________________________, т. __________________
Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________.
Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и
условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.
____________________________________ ____________________ _________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется
членами семьи):
1) ___________________________________________________ ___________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) ___________________________________________________ ___________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ___________________________________________________ ___________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) ___________________________________________________ ___________________.
(Ф.И.О.) (подпись)
Министр гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и региональной
безопасности Краснодарского края
Б.Т.ГЛЕБОВ