Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число ________________ месяц _______________ год рождения _________________
Паспорт серия ____________ номер __________________ Дата выдачи ___________
Кем выдан _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
_____________________________________ дата регистрации ____________________
Данные паспорта подтверждаю:_______________________________________________
(специалист по назначению, подпись, расшифровка)
контактный телефон: домашний ____________________ рабочий _________________
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию (сумму) в возмещение вреда
в соответствии с Федеральным законом от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Назначенную компенсацию (сумму) в возмещение вреда прошу перечислять
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
организация федеральной почтовой связи)
Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.
Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению о снятии с регистрационного учета по месту жительства.
В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную компенсацию (сумму) в возмещение вреда в полном объеме _____________________________________________________________________________________.
Перечень принятых документов:
N п/п | Наименование документов | Количество документов |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Подпись заявителя __________________________ Дата _____________ 20__ г.
Принято ______ 20__ г. Регистрационный номер _______ Дата _____ 20__ г.