Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ___ года, документ, удостоверяющий личность - _____,
(вид документа)
серия _________, номер _____________, выдан ______________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________
выдавшего документ)
"____" ________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по
адресу: __________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту жительства)
отказываюсь от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность, как меры социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных Федеральным законом "О ветеранах" и Федеральным законом "О социальной поддержке инвалидов в Российской Федерации", по причине _____________________________________________________.
С последствиями отказа от получения социальной выплаты ознакомлен (а).
_________________________________ _________________ ____________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи, имеющей ребенка-инвалида):
1) _________________________________________________ ____________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) _________________________________________________ ____________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) _________________________________________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель комитета
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
Ю.Н. Голубев
Приложение N 5
к Порядку предоставления за счет средств