Гр. _______________________________________________________________________
Число ____________ месяц ____________ год рождения ________________________
Паспорт серия ____________ номер ____________ Дата выдачи _________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
дата регистрации __________________________________________________________
Адрес фактического проживания (справочно) _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные паспорта подтверждаю: ______________________________________________
(специалист по назначению, подпись, расшифровка)
контактный телефон: домашний _______________ рабочий ______________________
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ)
ДО 1,5 ЛЕТ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения)
РАНЕЕ ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ОТ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ (ПО МЕСТУ РАБОТЫ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты или место работы)
ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ЗА ________________________________ 200__ г. ___________
(указать месяц)
___________________________________________________________________________
1. Сведения об увольнении заявителя _______________________________________
___________________________________________________________________________
Члены моей семьи работают (учатся, служат), не работают, не служат, не