Гр. _______________________________________________________________________
Число ______________ месяц ______________ год рождения ____________________
Паспорт серия ____________ номер ____________ Дата выдачи _________________
Кем выдан __________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
______________________________________________________________________ дата
регистрации ____________________
Адрес фактического проживания (справочно) _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные паспорта подтверждаю: ______________________________________________
(специалист по назначению, подпись, расшифровка)
контактный телефон: домашний ______________ рабочий ______________
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ
_________________________________________
___________________________________________________________________________
НА РЕБЕНКА (ФАМИЛИЯ, ИМЯ РЕБЕНКА)
___________________________________________________________________________
(ДАТА РОЖДЕНИЯ)
РАНЕЕ ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ОТ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(УКАЗАТЬ НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ)
ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ЗА ________________ МЕСЯЦ _________________ 200 ___ г.
___________________________________________________________________________
1. Место работы заявителя и должность _____________________________________
___________________________________________________________________________
Члены моей семьи работают (учатся)
___________________________________________________________________________