Я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _____________ года, документ, удостоверяющий личность
______________, (вид документа) серия ____________, номер ________________,
выдан
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"____" ______________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:
__________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации по месту жительства)
отказываюсь от включения в список граждан-претендентов на получение жилого помещения по договору социального найма и от получения предложенного жилого помещения по договору социального найма как меры социальной поддержки, предусмотренной Законом Краснодарского края от 3 июня 2009 года N 1748-КЗ "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Краснодарском крае" по причине
___________________________________________________________________________
С последствиями отказа от получения социальной выплаты ознакомлен(а).
___________________________ ____________________ ____________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Руководитель департамента
семейной политики
Краснодарского края
Т.Ф.Ковалева