( в ред. Закона Краснодарского края от 26.11.2003 г. N 645-КЗ)
"___" _______________ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом
в депутаты Законодательного Собрания Краснодарского края _________
________________ созыва по _______________________________________
(название одномандатного избирательного
округа)
одномандатному избирательному округу N ____________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося __________________________________, работающего _____
(число, месяц и год рождения)
_________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, должность (род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(указывается район, город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства (город, район, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры) | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи избирателя | Подпись избирателя |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер,
__________________________________________________________________
дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее
внесения) (заполняется собственноручно)