N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения (в воз-расте 18 лет - число и месяц рож-дения) | Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры) | Серия, номер паспорта или документа, за-меняющего паспорт граж-данина | Дата внесения подписи из-бирателя | Под-пись избира-теля |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
7 |
Подписной лист удостоверяю: