Я,_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _______ года, документ, удостоверяющий личность:
серия ___________, номер ____________, выдан_____________________
_________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"____"_____________г., зарегиетрирован(а) по месту жительства по адресу:
_________________________________________________________________,
(полный адрес регисграции по месту жительства)
отказываюсь от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность как меры социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренной Законом Краснодарского края от 28 июля 2006 года N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий", по причине
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
С последствиями отказа от получения социальной выплаты ознакомлен (а).
Заместитель руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края
__________________________ __________________ _____________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Заместитель руководителя департамента
здравоохранения Краснодарского края
С.Н. Стриханов
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Порядку предоставления больным
заразными формами туберкулёза
социальной выплаты на
приобретение жилого помещения в
собственность
Типовая форма
Утверждаю
_______________________________