-----------------------------------------------------
||
||
||
| ____________________________________ |
| (учреждение, выдавшее удостоверение) |
| ____________________________________ |
||
| Удостоверение Серия 113-КЗ N 000 |
||
| ------|
||Место| Фамилия _____________________ |
|| для | Имя _________________________ |
||фото | Отчество ____________________ |
| L------ |
||
| М.П. Личная подпись ______________ |
||
||
L-----------------------------------------------------