к административному регламенту
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(паспортная часть заполняется гражданином
или его законным представителем)
(оформляется в управлении социальной защиты населения)
В __________________________________ управление социальной защиты населения
___________________________________________________________________________
От гр. ____________________________________________________________________
Паспорт серии ______________________ N ____________________________________
выдан _____________________________________________________________________
место прописки ____________________________________________________________
удостоверение участника (инвалида) войны ______ серия ______ N ____________
кем и когда выдано ________________________________________________________
дата рождения ________ число _____________ месяц ______________________ год
особые заслуги (награды) __________________________________________________
специальность и общий трудовой стаж _______________________________________
размер и вид пенсии _______________________________________________________
группа инвалидности и причина _____________________________________________
срок переосвидетельствования ______________________________________________
последнее место работы ____________________________________________________
нуждается ли в надзоре, ходячий, лежачий __________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ