Справку заполнил__________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:____________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность____________________________
(вид документа)
серия_________________________номер_______________________________
кем и когда выдан документ________________________________________
Дата рождения _________________Место рождения______________________
Телефоны: домашний ________________рабочий_________________________
Замещаемая должность______________________________________________
__________________________________________________________________
Раздел 1. Заявление лица
1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством
Российской Федерации о государственной службе.
2. Мной представлена в________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование органа государственной налоговой службы)
"___" ____________ 199__ г. декларация о доходах и имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности.
________________________________
(подпись)
Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах
Сведения поданы об имуществе и обязательствах_________________ __________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина , для сведений о членах семьи - Ф.И.О. члена семьи и степень родства) по состоянию на "01" января 199__ г. (отчетная дата)
2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах
в банках и иных кредитных организациях
NN п/п | Наименование и адрес банка или кредитной организации | Вид и валюта счета{1} | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете {2} (тыс.руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |