(в ред. Приказа Министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 23.12.2013 N 1632)
В управление социальной защиты
населения
Путевка N
Действительна в течение 30 дней со дня выдачи заявителю
В _________________________________________________________________________
наименование дома-интерната
Адрес: ____________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
год рождения ___________ группа инвалидности ______ льгота ________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Примечание: к путевке приобщить ФГ обследование (срок действия 1 год),
данные о профилактических прививках, справку о бактериологическом
исследовании на дизентерийную группу, на глистоношение, санитарного врача
об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире, где направляемый
находился последние три недели (справку взять в день выезда); анализы: на
дифтерию, RW, кровь на ВИЧ (для детей с 13 лет), HBs антиген.
С собой иметь паспорт, медицинский полис, пенсионное страховое
свидетельство и пенсионное удостоверение, справку МСЭ (при наличии
инвалидности).
С правилами приема и проживания в ДИ ознакомлен ____________
Начальник управления по социальной
поддержке пожилых граждан, семьи,
материнства, детства министерства
социальной защиты населения
Краснодарского края
Плата за стационарное обслуживание производится в соответствии с
постановлением главы администрации Краснодарского края от 18.03.2005 N 237
"Об утверждении порядка оплаты за стационарное обслуживание и
предоставление социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам
государственными стационарными учреждениями социального обслуживания
Краснодарского края".
Дата вручения ______________ Подпись получателя __________________
Зам. руководителя департамента
И.И.ЦЕЛИЩЕВА