ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(паспортная часть заполняется гражданином или его законным
представителем)
(оформляется в управлении социальной защиты населения)
В __________________________________ управление социальной защиты населения
___________________________________________________________________________
От гр. ____________________________________________________________________
Паспорт серии ________________________ N __________________________________
выдан _____________________________________________________________________
место прописки ____________________________________________________________
удостоверение участника (инвалида) войны серия ________ N _________________
кем и когда выдано ________________________________________________________
дата рождения ___________ число ________________ месяц ________________ год
особые заслуги (награды) __________________________________________________
специальность и общий трудовой стаж _______________________________________
размер и вид пенсии _______________________________________________________
группа инвалидности и причина _____________________________________________
срок переосвидетельствования ______________________________________________
последнее место работы ____________________________________________________
нуждается ли в надзоре, ходячий, лежачий __________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на __________________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь _____________________________________________
(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)
___________________________________________________________________________
в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен(а)
Дата заполнения _________________ Подпись
_________________________________ _______
(сведения о регистрации и заключении о необходимости получения
услуги заполняется специалистом управления)
Сведения по паспорту и личному делу проверил ______________________________
Заявление зарегистрировано "____" __________ 20__ г. под N ________________
Инспектор __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Заключение руководителя управления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. Подпись
Зам. руководителя департамента
И.И.ЦЕЛИЩЕВА