к административному регламенту
предоставления государственной
социальной услуги "Социальная
поддержка и социальное обслуживание
граждан пожилого возраста, инвалидов,
лиц без определенного места жительства
и занятий, находящихся в трудной
жизненной ситуации"
Директору государственного учреждения
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов
_____________________________________
(наименование учреждения)
_____________________________________
(фамилия, инициалы)
от __________________________________
(ФИО заявителя)
_____________________________________
(дата, месяц и год рождения)
_____________________________________
(адрес проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на социальное обслуживание в отделение _____________
___________________________________________________________________________
(наименование отделения учреждения)
С условиями приема и снятия с обслуживания, с краевым перечнем
гарантированных государственных услуг, в том числе с перечнем
дополнительных услуг, оказываемых учреждением, порядком оплаты услуг,
правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а).