к административному регламенту
предоставления государственной услуги услуг
по назначению ежегодной и единовременной
компенсации за вред здоровью, ежегодной
компенсации на оздоровление, единовременной
компенсации семьям, потерявшим кормильца
вследствие Чернобыльской катастрофы,
родителям погибшего, ежегодной компенсации
детям, потерявшим кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном
образовании края)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ
ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью,
ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации
семьям, потерявшим кормильца вследствие с чернобыльской катастрофы,
родителям погибшего, ежегодной компенсации детям, потерявшим
кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число ______________ месяц __________________ год рождения ________________
Паспорт серия _________ номер __________________ Дата выдачи ______________
Кем выдан _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________