к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на проезд лицам,
нуждающимся в проведении гемодиализа"
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СПРАВКИ О ПРОТЯЖЕННОСТИ МАРШРУТА (МАРШРУТОВ ПРИ НАЛИЧИИ ПЕРЕСАДОК) И О ПЕРЕВОЗЧИКАХ, РАБОТАЮЩИХ НА УКАЗАННЫХ МАРШРУТАХ
Угловой штамп специально уполномоченного
органа местного самоуправления и (или)
специально уполномоченного органа
исполнительной власти Краснодарского
края в области организации транспортного
обслуживания населения
индекс, адрес, контактный телефон
дата выдачи и номер справки
СПРАВКА
Ф.И.О. получателя пособия | Населенный пункт, начальный остановочный пункт | Населенный пункт, конечный остановочный пункт | Протяженность поездки (км) | Номер и наименование маршрута | Наименование перевозчика (перевозчиков) | |
(при наличии пересадок указываются все пересадочные пункты маршрута) | ||||||
Справка дана для представления в управление социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края для назначения пособия на оплату проезда лицу, нуждающемуся в проведении гемодиализа.
Должностное лицо Подпись (инициалы, фамилия)
(М.П.)
Заместитель руководителя департамента
социальной защиты населения
Краснодарского края
И.И.Целищева