к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на проезд лицам,
нуждающимся в проведении гемодиализа"
___________________________________________________________________________
Угловой штамп ООО "Краевой
нефрологический центр"
индекс, адрес,
контактный телефон
дата выдачи и номер справки
СПРАВКА
Выдана ______________________________________________________, проживающему
(фамилия, имя, отчество)
по адресу: _______________________________________________________________,
в том, что он состоит на учете в __________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
по заболеванию, требующему проведения гемодиализа в период
с "___"_______________ 200___ года по "___"_________________
в _________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта на территории Краснодарского края и
находящегося в нем лечебно-профилактического учреждения, в котором
проводится гемодиализ)
__________________________________ раз в неделю.
(количество процедур прописью)
Основание выдачи справки: _________________________________________________
(решение КЭК, медицинское дело и т.п.)
Справка дана для представления в управление социальной защиты
населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края для