к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на проезд лицам,
нуждающимся в проведении гемодиализа"
Руководителю управления социальной
защиты населения в
___________________________ районе
от _______________________________
(фамилия)
__________________________________
(имя, отчество)
зарегистрированного(й) по адресу
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА К МЕСТУ
ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА В _____________________________________ ПО МАРШРУТУ:
(наименование конечного остановочного пункта)
___________________________________________________________________________
(указать начальный остановочный пункт с наименованием остановки, а также
пересадочные пункты)
___________________________________________________________________________
НАЗНАЧЕННОЕ ПОСОБИЕ ПРОШУ ПЕРЕЧИСЛЯТЬ В
__________________________________________________________________________.
(почтовое отделение связи, кредитная организация)
О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ПОСОБИЯ,
ОБЯЗУЮСЬ ИЗВЕСТИТЬ УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ (изменение места
жительства, уменьшение количества принимаемых процедур и др.).
"___"__________________ 20___ г. _____________________________